Огляд ЗМІ, Правовий коментар

Автор: Ольга Брус, партнер Evrika Law
Джерело: Інформатор

Нові правила ПФУ щодо лікарняних – про перевірки та ризики для лікарів розповіла партнерка Evrika Law Ольга Брус.

В Україні з 1 квітня внесені зміни до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування». Вони впровадили чіткий алгоритм відповідальності за необґрунтоване формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність (МВТН) та посилили механізми контролю з боку Пенсійного фонду України. Відтепер перевірки здійснюються за допомогою автоматизованих моніторингових підрозділів ПФУ, які працюють у взаємодії з Електронною системою охорони здоров’я (ЕСОЗ).

До процесу залучаються спеціально уповноважені лікарі-експерти, які мають право проводити документальну експертизу обґрунтованості видачі лікарняних. За що можуть «оштрафувати»:

• недостатнє обґрунтування діагнозу;
• реєстрація великої кількості лікарняних на одну особу протягом короткого періоду;
• спроби створення медичних висновків «заднім числом» або невідповідність дат огляду датам відкриття лікарняного.

Адвокатка наголосила на тому, що адміністративна відповідальність у вигляді штрафів в змінах не передбачена, проте соціальні виплати по стану здоров’я будуть зупинені, якщо моніторинг побачить неправдиву документацію. Як це працює:

• якщо автоматизований моніторинг виявляє ознаки неправдивості або необґрунтованості даних до моменту оплати, виплата допомоги призупиняється до завершення перевірки.
• у разі, якщо кошти вже були виплачені, а перевірка підтвердила необґрунтованість лікарняного, ПФУ звертається з вимогою про компенсацію витрачених сум безпосередньо до закладу охорони здоров’я.
• згідно з трудовим законодавством, медичний заклад після відшкодування збитків ПФУ має право стягнути ці кошти з винного лікаря в порядку регресу.

“Хоча лікарі висловлюють занепокоєння через відсутність деталізованих клінічних критеріїв «обґрунтованості» для кожного окремого діагнозу, Закон встановлює загальні стандарти заповнення ЕСОЗ, яких необхідно дотримуватися. Ці законодавчі новації спрямовані на цифровізацію контролю, попередження корупційних ризиків та унеможливлення неправомірних соціальних виплат з бюджету”, – наголосила Ольга Брус.

Контроль за листками непрацездатності: що змінюється з 1 квітня

З 1 квітня 2026 року набув чинності Закон України від 05.11.2025 року № 4683-IX “Про внесення змін до Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” щодо удосконалення порядку видачі, продовження та контролю за обґрунтованістю видачі листків непрацездатності та документів, що є підставою для їх формування”. Законом у новій редакції викладено статті 27 та 28 Закону України від 23.09.1999 року № 1105-XIV “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування”.

Так, у статті 27 Закону № 4683 чітко розмежовано функції уповноважених працівників та уповноважених лікарів щодо проведення перевірок: перевірку обґрунтованості видачі/продовження листків непрацездатності здійснюють визначені посадові особи територіальних органів ПФУ, а медичних висновків про тимчасову непрацездатність (МВТН) можуть перевіряти лише уповноважені лікарі. Перелік уповноважених лікарів затверджується постановою правління ПФУ. Водночас, як і раніше, чинною є постанова Кабінету міністрів України від 03.03.2023 року № 185 “Про затвердження Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням ПФУ, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності”, яка визначає порядок проведення таких перевірок.

У статті 28 Закону № 4683, як і раніше, передбачено відповідальність за формування необґрунтованого МВТН. Проте змінами деталізовано, зокрема, порядок дій територіальних органів ПФУ та закладів охорони здоров’я щодо оскарження вимог про повернення сум виплат, здійснених на підставі сформованого необґрунтованого МВТН. Окрім того, уточнено, що у разі неможливості формування електронного листка непрацездатності підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є листок непрацездатності у паперовій формі.